Повреждение сухожилий разгибателей кисти. Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти

Причины: в основном - резаные раны кисти и пальцев.

Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осто­рожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

Лечение.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей боль­ных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техни­ки. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом поло­жении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.

Реабилитация - 2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопро­вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирур­гии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произ­ведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

Повреждения сухожилий разгибателей

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

64. Мышцы, сгибающие и разгибающие кисть и пальцы.

Сгибают кисть : локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца кисти, длинная ладонная мышца.

Локтевой сгибатель запястья начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, от локтевой кости и фасции предплечья. Дистальным концом он доходит до гороховидной кости, к которой и прикрепляется. От гороховидной кости к крючковатой и к 5-й пястной костям идут связки, которые являются продолжением тяги этой мышцы.

Лучевой сгибатель запястья начинается от медиального надмыщелка плеча и межмышечной перегородки, мышца проходит на кисть под связкой-удерживателем сгибателей и прикрепляется к основанию 2-й пястной кости. Являясь многосуставной мышцей, участвует не только в движениях кисти, но и в сгибании предплечья в локтевом сустав.

Поверхностный сгибатель пальцев начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, а также от локтевой и лучевой костей. Имеет четыре сухожилия, которые проходят на кисть через канал запястья, расположенный под связкой-удерживателем сгибателей, и достигают, расщепляясь каждое на две ножки, боковых поверхностей средних фаланг 2-5-го пальцев, к которым и прикрепляются. Функция этой мышцы заключается в сгибании средних фаланг. Будучи многосуставной, мышца вызывает также сгибание во всехсуставах кисти, кроме дистальных межфаланговых суставов.

Глубокий сгибатель пальцев лежит непосредственно на передней поверхности локтевой кости и на квадратном пронаторе; начинается от двух верхних третей ладонной поверхности локтевой кости и отчасти от межкостной перепонки. Разделяется на четыре сухожилия, которые проходят в канале запястья к дистальным фалангам 2-5-го пальцев кисти через расщепление сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. Являясь многосуставной мышцей, производит сгибание во всех суставах кисти, в том числе и в дистальных межфаланговых суставах. Сухожилия расходятся на кисти веерообразно по направлению к пальцам, в силу чего эта мышца нетолько сгибает пальцы, но и приводит их.

Длинный сгибатель большого пальца - одноперистая мышца, имеющая веретенообразную форму. Начинается она от ладонной поверхности лучевой кости, проходит через запястный канал в отдельном синовиальном влагалище и доходит до дистальной фаланги большого пальца, к которой и прикрепляется. Мышца производит сгибание во всех суставах, около которых проходит (в частности, сгибает дистальную фалангу большого пальца).

Длинная ладонная мышца не является постоянной. Начинаясь от медиального надмыщелка плечевой кости и от фасции предплечья, эта мышца располагается на его передней стороне настолько поверхностно, что при сокращении нетрудно ее видеть подкожей и прощупать сухожилие. Прикрепляясь к ладонному апоневрозу и натягивая его, она при сильном сокращении может принимать некоторое косвенное участие также в сгибании пальцев.

Разгибают кисть : длинный и короткий лучевой разгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца кисти, разгибатель мизинца, разгибатель указательного пальца.

Длинный лучевой разгибатель запястья начинается от латерального края плечевой кости, межмышечной перегородки и латерального надмыщелка, проходит под связкой-удерживателем разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца и прикрепляется к основанию 2-й пястной кости. Ввиду того что равнодействующая этой мышцы проходит очень близко от поперечной оси локтевого сустава, ее участие в сгибании предплечья незначительно. Будучи сильным разгибателем кисти, она производит также при изолированном сокращении некоторое отведение её.

Короткий лучевой разгибатель запястья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, фасции предплечья и прикрепляется к основанию 3-й пястной кости. Являясь разгибателем кисти, мышца одновременно и отводит ее.

Локтевой разгибатель запястья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, коллатеральной лучевой связки и фасции предплечья. Спускаясь на кисть, мышца идет между головкой и шиловидным отростком локтевой кости и прикрепляется к основанию 5-й пястной кости. Являясь разгибателем кисти, локтевой разгибатель запястья также приводит ее.

Сгибают большой палец: длинный сгибатель большого пальца кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти.

Разгибатель пальцев начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и фасции предплечья. На середине предплечья эта мышца переходит в сухожилия, идущие под связкой-удерживателем разгибателей к тыльной поверхности проксимальных фаланг 2-5-го пальцев. Каждое сухожилие, в свою очередь, имеет три ножки, из которых средняя прикрепляется к средней фаланге, а две боковые доходят до дистальной фаланги пальцев.

Длинный разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей, межкостной перепонки предплечья и прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца. Сухожилие этой мышцы проходит под связкой-удерживателем разгибателей в отдельном канале, пересекая сухожилия лучевых разгибателей запястья. Разгибая дистальную фалангу, мышца одновременно несколько оттягивает назад большой палец. Если он фиксирован, то мышца участвует в отведении всей кисти.

Разгибатель мизинца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и фасции предплечья, идет вниз и прикрепляется к тыльному апоневрозу 5-го пальца. Разгибая этот палец, мышца также разгибает и несколько приводит всю кисть.

Разгибатель указательного пальца начинается от тыльной поверхности локтевой кости и межкостной перепонки. Эта мышца своим сухожилием сливается с сухожилием разгибателя пальцев, идущим ко 2му пальцу, доходит до тыльного апоневроза указательного пальца и прикрепляется к его дистальной и средней фалангам. Она разгибает указательный палец и способствует также разгибанию всей кисти.

Также в процессе сгибания и разгибания пальцев принимают участие мышцы: короткий разгибатель большого пальца кисти, червеобразные мышцы, ладонные межкостные мышцы, тыльные межкостные мышцы, короткая мышца, отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти, мышца противопоставляющая большой палец кисти, мышца, приводящая большой палец кисти, короткая ладонная мышца, мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, мышца, противопоставляющая мизинец.

Короткий разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей, прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца, которую разгибает, отводя одновременно весь палец. Если палец фиксирован, то мышца участвует в отведении всей кисти.

Червеобразные мышцы начинаются от сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Эти мышцы идут ко всем пальцам, за исключением 1-го. Прикрепляются на тыльных апоневротических растяжениях проксимальных фаланг. Функция этих мышц состоит в том, что они сгибают проксимальные фаланги 2-5-го пальцев.

Ладонные межкостные мышцы (их 3) находятся в промежутках между пястными костями 2-5 -го пальцев и начинаются от этих костей. Прикрепляются они к суставным капсулам пястно-фаланговых суставов и к тыльному апоневрозу 2, 4 и 5-го пальцев. Сгибая их проксимальные фаланги, эти мышцы одновременно приводят данные пальцы к среднему пальцу.

Тыльные межкостные мышцы в количестве четырех расположены в промежутках между пястными костями. Местом их начала служат обращенные друг к другу боковые поверхности пястных костей. Достигая тыльной поверхности проксимальных фаланг, они тонкими сухожилиями вплетаются в апоневротическое растяжение разгибателей пальцев. Функция этих мышц заключается в том, что они, сгибая проксимальные фаланги 2-5-го пальцев, одновременно способствуют разгибанию средней и дистальной фаланг этих пальцев. Кроме того, они отводят 2-й и 4-й пальцы от 3-го и наклоняют 3-й палец в сторону как лучевой, так и локтевой кости.

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти , имеет обширное место начала на связке-удерживателе сгибателей и на ладьевидной кости. Прикрепляясь к проксимальной фаланге большого пальца, способствует его отведению.

Короткий сгибатель большого пальца кисти начинается от связки-удерживателя сгибателей и трапециевидной кости. Эта мышца прикрепляется к сесамовидной кости и, сгибая 1 -ю фалангу большого пальца, способствует (благодаря натяжению антагонистов) разгибанию его 2-й, дистальной, фаланги. Мышца участвует также в противопоставлении большого пальца.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, начинается от связки-удерживателя сгибателей и кости-трапеции, а прикрепляется к 1 -й пястной кости. Ее функция заключается в том, что она противопоставляет большой палец всем остальным.

Мышца, приводящая большой палец кисти , имеет две головки - поперечную и косую. Поперечная начинается от ладонной поверхности тела 3-й пястной кости, косая - от основания 2-й и 3-й пястных костей и головчатой кости. Мышца прикрепляется к сесамовидной кости, находящейся спереди пястно-фалангового сустава большого пальца, а также к капсуле этого сустава и проксимальной фаланге пальца. Ее функция заключается в том, что, приводя большой палец к срединной плоскости ладони, она способствует его противопоставлению остальным четырем пальцам.

Короткая ладонная мышца начинается от ладонного апоневроза и прикрепляется к коже. При сжимании кисти в кулак или при ударах ладонной поверхностью кисти эта мышца способствует защите сосудов и нервов, идущих по локтевой стороне с передней поверхности предплечья на кисть.

Мышца, отводящая мизинец, начинается на гороховидной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланга 5-го пальца. Функция мышцы заключается в отведении этого пальца, сгибании его проксимальной фаланги и разгибании средней и дистальной фаланг.

Короткий сгибатель мизинца начинается от связки-удерживателя сгибателей и крючковидной кости и прикрепляется к локтевому краю основания проксимальной фаланги 5-го пальца. Функция мышцы заключается в сгибании его и приведении.

Мышца, противопоставляющая мизинец , начинается вместе с предыдущей мышцей, а прикрепляется к телу и головке 5-й пястной кости, которую несколько сгибает и приближает к середине ладони.

Мышцы кисти, правой (сухожилия по­верхностного сгибателя пальцев частично удале­ны)

1 - удерживатель сгибате­лей; 2 - мышца, отводящая мизинец; 3 - короткий сги­батель мизинца; 4 - сухо­жилия глубокого сгибателя пальцев; 5 - мышца, проти­вопоставляющая мизинец; 6 - червеобразные мышцы; 7 - сухожилия поверхност­ного сгибателя пальцев; 8 - мышца, приводящая боль­шой палец кисти; 9 - сухо­жилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткая мышца, сги­бающая большой палец кис­ти; 11 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти.

Разгибатель пальцев

Разгибатель пальцев, m. extensor digitorum (см. рис. , , ), имеет веретенообразное брюшко, а по направлению мышечных пучков она двуперистая. Мышца лежит непосредственно под кожей, ближе к латеральному краю тыльной поверхности предплечья, и граничит с локтевой стороны с m. extensor carpi ulnaris и m. extensor digiti minimi, а с лучевой – с mm. extensores carpi radiales longus et brevis.

Мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, суставной капсулы локтевого сустава и фасции предплечья. На середине своей длины мышечное брюшко переходит в 4 сухожилия, которые, пройдя под удерживателем разгибателей, окружаются вместе с сухожилием разгибателя указательного пальца влагалищем сухожилий разгибателей пальцев и указательного пальца, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis , достигающим приблизительно середины пястных костей.

Перейдя на кисть, сухожилия соединяются между собой непостоянными тонкими межсухожильными соединениями, connexus intertendinei , а у основания проксимальной фаланги, от указательного пальца до мизинца, каждое сухожилие заканчивается сухожильным растяжением, срастающимся с суставной капсулой пястно-фалангового сустава. Сухожильные растяжения делятся на 3 ножки, из которых боковые прикрепляются к основанию дистальной фаланги, а средняя – к основанию средней фаланги.

Функция: разгибает пальцы, принимая участие также в разгибании кисти в лучезапястном суставе.

Иннервация: n. radialis (C VI -C VIII).

Кровоснабжение: a. interossea posterior.

16390 0

Особенности анатомии и функции сухожилия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев осуществляется совместными усилиями мышц предплечья и кисти. Сухожилия общего разгибателя пальцев проходят через 4-й костно-фиброзный канал на тыле запястья и далее идут на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35).

Рис. 27.2.34. Анатомия сухожилий разгибателей на уровне запястья и кисти.
Цифрами обозначены номера костно-фиброзных каналов. Д01 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; KPI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; РКд — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКк — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти; СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца; ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти; CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; СРо — сухожилия общего разгибателя пальцев; ВРР — поперечные волокна сухожильного разгибательного растяжения.

Рис. 27.2.35. Расположение костно-фиброзных каналов (цифры) сухожилий разгибателей кисти и пальцев.
Канал 1: ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; КР I — сухожилие короткого разгибателя I пальца. Канал 2: РКП — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКК — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Канал 3: СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца. Канал 4: СРО — сухожилия общего разгибателя пальцев. Канал 5: CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; Канал 6: ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

В этом же канале проходит и сухожилие собственного разгибателя II пальца.

На уровне головок пястных костей сухожильное разгибательное растяжение (СРР) включает в себя следующие элементы:
— капсулу пястно-фалангового сустава;
— сухожилия межкостных мышц;
— сухожилия червеобразных мышц.

Проходя над пястно-фаланговым суставом, сухожилия разгибателей пальцев (CP) отдают поперечные волокна к боковым связкам сустава. Эти волокна трансфиксируют сухожилия межкостных мышц, которые прикрепляются к боковым бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухожилия не могут вывихиваться к тылу при переразгибании в пястно-фаланговых суставах.

Глубокая часть сухожилия общего разгибателя на II—V пальцах прикрепляется к тыльной поверхности основных фаланг. Это дает возможность мышцам выполнить две основные функции: 1) разгибать и переразгибать основные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фаланговые суставы так, чтобы червеобразные и межкостные мышцы могли не только разгибать среднюю и дистальную фаланги, но и обеспечивать боковые движения пальцев.

На уровне основных фаланг CP делится на три части: центральную и две боковые. Центральная часть прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части соединяются с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц и продолжаются дисталную. Вблизи дистальной фаланги они сливаются в один ствол, который прикрепляется к ее основанию (рис. 27.2.36).

Рис. 27.2.36. Анатомия сухожильного разгибательного аппарата II—V пальцев кисти.
а — тыльная поверхность; б — боковая поверхность. СФ — место прикрепления центральной порции CP к основанию средней i|«unit ДФ — точка фиксации CP к дистальной фаланге пальца; ВРР -поперечные волокна CP; MM — межкостные мышцы; ЧМ -червеобразные мышцы; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пив; СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; БП — бокмие пучки СР.

Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что при разогнутой основной фаланге именно усилия червеобразных и межкостных мышц способны передаваться на среднюю и дистальную фаланги. Ситуация, однако, изменяется, когда общий разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В этом случае СРР над пястно-фаланговым суставом смещается кпереди настолько, что сокращение червеобразных и межкостных мышц начинает сгибать проксимальную фалангу (рис. 27.2.37).

Рис. 27.2.37. Сгибательное действие межкостных и червеобразных мышц на основную фалангу пальца.
CP — место прикрепления глубокой порции сухожилия разгибателя к основной фаланге пальца; ММс — место прикрепления сухожилия межкостной мышцы к основной фаланге и капсуле пястно-фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги межкостной (ММ) и червеобразных (ЧМ) мышц.

На I пальце каждая из образующих его костей имеет свое длинное сухожилие, участвующее в разгибании пальца.

Сухожилие длинной отводящей мышцы фиксируется к основанию и тыльной поверхности I пястной кости и играет важнейшую роль в функционировании пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I пястную кость, эта мышца стабилизирует седловидный сустав и весь I луч.

Рис. 27.2.38. Расположение и места прикрепления сухожилий, участвующих в разгибании I пальца кисти.
ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы; КР I — сухожилие короткого разгибателя; СДР — сухожилие длинного разгибателя.

Следует отметить, что CP имеют значительную амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалангового сустава ее максимальное значение составляет 2,5—3 см, на уровне запястья —3—4 см. Сухожилие длинного разгибателя смещается на уровне лучезапястного сустава на 5,5—6 см.

Диагностика повреждений СР. В зависимости от уровня травмы палец принимает характерные положения, знание которых позволяет быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изучение активных или пассивных движений фаланг пальцев позволяет при знании анатомо-функциональных особенностей сухожильного разгибательного аппарата уточнить диагноз.

Рис. 27.2.39. Характерные положения пальца в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя (стрелка).
а,б — уровень дисгального межфалангового сустава; в — повреждение центральной порции CP на уровне проксимального межфалангового сустава; г — уровень проксимальной фаланги; л — уровень гистно-фалангового сустава; е — уровень пясти.

Сухожилия состоят из плотной соединительной ткани, которая передает мышечное усилие на скелет.

Они включают коллагеновые волокна (85% коллаген I типа), организованные в параллельно расположенные ряды, которые позволяют сухожилию выдерживать большое усилие на растяжение.

Вокруг волокон коллагена расположен матрикс из протеогликанов. Мало фибробластов.

Коллагеновые волокна организованы в пучки, окруженные эндотендинием, который обеспечивает скольжение между волокон. Тонкий фиброзный слой, перитендиний, покрывает наружную поверхность сухожилия, обеспечивая скольжение в сухожильном влагалище.

Прикрепление к кости постепенно переходит от сухожилия в фиброзно-хрящевую и оссифицирующуюся ткань, а затем в кость.

Кровоснабжение сухожилия

Два источника питания находятся в состоянии тонкого равновесия:

• Кровоснабжение
• Диффузия синовиальной жидкости

Кровоснабжение сухожилий сгибателей

• Сосуды, входящие через сухожильно-мышечное соединение.
• Сосуды, входящие через место прикрепления сухожилия к кости
• Сосуды, входящие в сухожилие в определенных зонах через мезотенон (сухожильную брыжейку), содержащий уздечку.

Кровоснабжение сухожилий разгибателей

Сухожилия разгибателей заключены в оболочку только на уровне удерживающей связки разгибателей, и на большем протяжении они находятся вне синовиальной оболочки.

Вне оболочки сухожилия окружены богато васкуляризированным паратеноном.

Диффузия синовиальной жидкости

Питательные вещества и продукты обмена диффундируют через синовиальную жидкость в сухожилие и обратно.

Блоковидные связки сухожилий сгибателей предупреждают развитие деформации в виде тетивы лука и обеспечивают плотное покрытие бессосудистой ладонной поверхности сухожилия - это обеспечивает смазку при контакте и попадание питательных веществ в интерстициальное пространство.

Анатомия сухожилий сгибателей

Сухожильное влагалище сгибателей и система блоков на пальцах

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей входят в сухожильное влагалище на ладони.

Сухожилия сгибателей второго, третьего и четвертого пальцев входят в сухожильное влагалище на уровне шеек пястных костей.

Сухожильные влагалища сгибателей состоят как из синовиального, так и ретинакулярного компонентов и герметично закрыты на обоих концах. Сухожильное влагалище обеспечивает питание, защиту и гладкое скольжение сухожилия.

Ретинакулярный компонент сухожильного влагалища состоит из нескольких кольцевых и крестообразных блоковидных связок.

Как только сухожилия сгибателей входят в сухожильное влагалище, сухожилие поверхностного сгибателя расщепляется надвое, образуя лучевую и локтевую ножки, которые оборачиваются вокруг сухожилия глубокого сгибателя на уровне перекреста Кампера. Ножки вновь соединяются и прикрепляются к средней фаланге под сухожилием глубокого сгибателя, пропуская его дистальнее до места прикрепления на дистальной фаланге.

Кольцевидные блоковидные связки пальцев

• Существует пять кольцевидных связок (А1-А5)
• Это толстые, усиленные структуры
• Они удерживают сухожилия сгибателей в непосредственной близости к пальцу при сгибании
• Нечетные номера связок отходят от ладонных пластинок суставов пальцев:
• Связка А5 на уровне дистального межфалангового сустава
• Связка A3 на уровне проксимального межфалангового сустава
• Связка А1 над пястно-фаланговым суставом
• Четные номера связок отходят от надкостницы средней и дистальной фаланг:
• А4 над средней фалангой
• А2 над проксимальной фалангой
• А2 и А4 - самые важные связки, которые по возможности сохраняют для предупреждения деформации в виде тетивы лука.

Крестообразные блоковидные связки на пальцах

• Существует три крестообразных блоковидных связки на пальцах (С1-СЗ).
• Они тонкие и пластичные
• Обеспечивают полное сгибание пальца.

Сухожильное влагалище сгибателя и система блоков на первом пальце

На первом пальце две кольцевидные связки расположены над пястно-фаланговым суставом (А1) и межфаланговым суставом (А2) и одна косая блоковидная связка, расположенная над основной фалангой.

Техника шва сухожилий сгибателей

Самый эффективный метод восстановления прочности и экскурсии восстановленных сухожилий сгибателей заключается в наложении прочного, устойчивого к разрывам шва, после которого возможно обычное выполнение контролируемых движений/нагрузки.

Идеальные характеристики сухожильного шва сгибателей

• Легкое выполнение шва
• Надежные узлы
• Гладкое сопоставление концов сухожилия без утолщения
• Минимальная возможность расхождения концов
• Минимальное нарушение кровоснабжения сухожилия
• Достаточная прочность, чтобы выдержать ранние активные движения в режиме послеоперационной терапии.

Осевые (центральные) швы

Существует много типов осевых швов. Наиболее распространен модифицированный шов Кесслера. Возможно восстановление четырьмя нитями при наложении двух параллельных модифицированных швов по Кесслеру.

Прочность восстановления сухожилия сгибателя пропорциональна количеству нитей шва, проходящих через зону восстановления.

• При использовании четырех нитей прочность примерно вдвое выше шва в две нити.
• При использовании шести нитей прочность примерно втрое выше шва в две нити.
• Более прочный шов дает более прочное восстановление.

Швы эпитенона

• Использование шва эпитенона уменьшает диастаз между концами сухожилия, и увеличивает прочность осевого восстановления приблизительно на 40% (или 700 г).
• Такое увеличение прочности сохраняется в течение всего периода заживления.
• Техника самого прочного шва эпитенона:
• Шов перекрестными стежками по Silfverskiold
• Непрерывный блокируемый
• Горизонтальный матрацный шов является самым прочным.

Типы шовного материала для шва сухожилия

Используют не рассасывающийся шовный материал.

Изогнутые атравматичные иглы меньше повреждают сухожилия, чем режущие иглы.

Осевые швы

3/0 и 4/0 плетеный полиэстер. Их следует проводить осторожно, так как переплетение мешает свободному продвижению.

3/0 и 4/0 полипропилен. Проходят через сухожилие без сопротивления поэтому их проведение проще. Эластичность может привести к раннему расхождению концов сухожилия.

Швы эпитенона

5/0 или 6/0 полипропилен или плетеный полиэстер.

Анатомия сухожилий разгибателей

Разгибательный аппарат пальцев

Разгибательный аппарат - сложная тонкая система, которая разгибает три сустава и сгибает один сустав (пястно-фаланговый).

Внешняя система пальцев начинается на предплечье, иннервирована лучевым нервом и имеет четыре точки прикрепления.

Внутренняя система пальцев состоит из семи межкостных мышц и четырех червеобразных мышц, которые проходят с ладонной стороны по оси пястно-фалангового сустава и к тылу от оси межфаланговых суставов.

Собственные (короткие) мышцы кисти делятся и крепятся к компонентам сухожилий внешних (длинных) разгибателей, образуя разгибательный аппарат.

Анатомия

Сухожилие разгибателя на уровне пястно-фалангового сустава удерживается на месте комбинацией сухожилий коротких мышц и сагиттальными пучками (поперечная пластинка), осуществляющих центрирование сухожилия над суставом.

Сагиттальные пучки отходят от ладонной пластинки и межпястных связок на уровне шейки пястной кости.

Разгибательный аппарат над проксимальной частью пальца состоит из перекрещивающихся волокон, которые могут расходиться и сжиматься, позволяя боковым пучкам смещаться в ладонную сторону при сгибании и возвращаться к тылу при разгибании.

Сухожилия коротких мышц кисти (червеобразной, ладонной и тыльной межкостных) присоединяются к сухожилию разгибателя, образуя разгибательный капюшон на уровне проксимальной части и до середины проксимальной фаланги.

На уровне пястно-фалангового сустава сухожилия коротких мышц кисти расположены с ладонной стороны оси вращения сустава.

На уровне проксимального межфалангового сустава сухожилия коротких мышц кисти расположены к тылу от оси вращения.

На уровне проксимального межфлангового сустава разгибательный аппарат делится на три пучка, которые для эффективной функции должны быть сбалансированы.

• Один центральный пучок прикрепляется к центру основания средней фаланги по тыльной поверхности.
• Центральный пучок разгибает среднюю фалангу в проксимальном межфаланговом суставе.
• Два боковых пучка проходят по обеим сторонам проксимального межфалангового сустава и соединяются дистально, прикрепляясь к тыльной поверхности основания дистальной фаланги.
• Боковые пучки разгибают дистальную фалангу в дистальном межфаланговом суставе.

Зоны повреждения сухожилия разгибателя

• Оригинальная классификация зон от I до VIII по Kleinert и Verdan.
• Дополнительная зона (IX) включает мышцы средней и проксимальной трети предплечья.

Разрыв блоковидных связок сухожилия

Разрыв кольцевидной связки А2

Открытое повреждение

Сочетается с оскольчатым переломом и повреждением стенки сухожильного влагалища, иногда с разрывом сухожилия сгибателя.

При переломе, разрыве блокового аппарата и сухожильного влагалища, а также при повреждении сухожилия, лучшим выбором может быть имплантация силиконового сухожильного спейсера при первом вмешательстве. Поврежденные образования слипаются вследствие рубцового процесса, и реабилитация очень трудна.

Подкожный разрыв блоковидных связок

• Встречается у альпинистов, гимнастов
• Обычно повреждается связка А2, иногда А4.
• Чаще страдают четвертый и третий пальцы

Обследование при закрытом повреждении кольцевидных связок

Рентгенография, чтобы исключить перелом.

УЗИ для получения изображения системы блоков.

• Т1 последовательность может выявить промежуток между сухожилием и костью
• Т2 последовательность выявляет синовит.

Лечение закрытого повреждения блоковидных связок

• Главным образом консервативное - терапия кисти
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Короткий период покоя +/- иммобилизация
• Пластырь: Полоска пластыря шириной 1,5 см накладывается на уровне связки А2, что защищает от нагрузки в 500 Н
• Постепенное возвращение к легкой активности с использованием пластыря и защиты в виде кольца в течение 6-8 недель.
• Возвращение к полной активности через три месяца, с защитным пластырем следующие шесть месяцев.
• Хирургическая реконструкция
• При неэффективном консервативном лечении
• Позднее обращение
• Оборачивают основную фалангу трансплантатом из удерживающей связки разгибателей, синовиальной стороной к сухожилию.
• Реабилитация с пластырем с постепенным восстановлением активности.

Заболевания сухожилий

Седловидный синдром

• Редкое заболевание
• После повреждения с размозжением тканей или спонтанно
• Болезненная экскурсия между межкостными мышцами и межпястной связкой (между шейками пястных костей).

Лечение

• Растяжение межкостных мышц
• Ультразвук
• Инъекция кортизона
• Хирургическая мобилизация

Врожденные аномалии

• Часто встречаются, редко являются причиной боли или функциональной недостаточности.
• Бессимтомные аномалии могут служить причиной неправильной интерпретации данных физикального осмотра.

Длинная ладонная мышца

• Отсутствует в 15% случаев
• Имеет отношение к появлению синдрома карпального канала, так как эта мышца отсутствует лишь в 3% случаев этого нарушения.
• Используется как сухожильный трансплантат или при транспозиции сухожилий.

Длинный сгибатель первого пальца

• Аномалия Lindburg-Comstock: сухожильная перемычка или теносиновиальное сращение, соединяющее сухожилие длинного сгибателя первого пальца с сухожилием поверхностного сгибателя второго пальца.
• Выявлено в 25% случаев при исследовании на анатомическом материале.
• Вызывает боль из-за ограничения независимого сгибания второго и первого пальцев.
• Патогномоничным признаком является одновременное сгибание второго пальца при активном сгибании первого; боль в запястье, если блокируется сгибание второго пальца при сгибании первого.
• Является причиной беспокойства только у музыкантов.
• Методом лечения является рассечение соединяющих связей.

Поверхностный сгибатель пальцев

Поверхностные сгибатели второго, третьего и четвертого пальцев имеют индивидуальное мышечное брюшко и могут двигаться независимо.

Сухожилие поверхностного сгибателя пятого пальца:

• Может быть связано с сухожилием поверхностного сгибателя четвертого пальца, что приводит к ошибочной интерпретации физикальных данных при травме пятого пальца.
• В 60% случаев пятый палец имеет независимый поверхностный сгибатель
• В 20% случаев поверхностный сгибатель пятого пальца связан с поверхностным сгибателем 4 пальца.
• В 20% наблюдений нет явной функции поверхностного сгибателя пятого пальца
• Исследования, проведенные на анатомическом материале, показали, что сухожилие поверхностного сгибателя чаще всего имеется, но может быть связано с сухожилием глубокого сгибателя пятого пальца.
• Наличие связи между сухожилиями поверхностных сгибателей четвертого и пятого пальцев могут быть выявлены путем проведения стандартных и модифицированных тестов на сухожилие поверхностного сгибателя: пятый палец невозможно согнуть активно в проксимальном межфаланговом суставе при фиксации остальных пальцев в разгибании.

Длинная отводящая первый палец мышца

Значительные вариации в количестве сухожильных пучков и мест их прикрепления.

Пучки могут прикрепляться к:

• короткой отводящей первый палец мышце
• кости-трапеции
• основанию первой пястной кости

Возможно сращения сухожилия с сухожилием короткого разгибателя первого пальца.

Общий разгибатель пальцев

• Много вариантов
• Многочисленные варианты объясняют вариабильную недостаточность функции при разрыве или рассечении сухожилия разгибателя мизинца
• Разрыв разгибателя мизинца, который может быть предвестником разрыва сухожилий общего разгибателя пальцев при ревматоидном артрите, может пройти незамеченным, если не выполняется тест на независимое разгибание пятого пальца.

Щелкающий первый и трехфаланговые пальцы

Щелкающие пальцы у взрослых

Причины

• Узловое утолщение сухожилия сгибателя.
• Значительно чаще встречается у пациентов с диабетом и ревматоидным артритом
• Редко у больных с мукополисахаридозом, амилоидозом.

Клинические проявления

Чаще встречается у женщин среднего возраста. Обычно появляется спонтанно. Наиболее часто встречается на четвертом, третьем и первом пальцах. Защелкиванье или блокирование межфаланговых суставов трехфаланговых пальцев или первого пальца при сгибании и разгибании. Часто наиболее выражено по утрам. Болезненность в проекции сухожильного влагалища на уровне пястно-фалангового сустава. Первый палец иногда блокируется в разгибании. Стойкое блокирование трехфалангового пальца может привести к фиксированной сгибательной контрактуре на уровне проксимального межфалангового сустава.

Лечение

При умеренно выраженном проявлении возможно самопроизвольное раз решение.

Шинирование межфаланговых суставов в разгибании на ночь уменьшает блокирование утром, что вполне достаточно при умеренной выраженности заболевания.

Инъекции стероидов в сухожильное влагалище эффективны в 70% случаев: Менее вероятен эффект у больных диабетом

Рассечение кольцевидной связки А1 успешно в 95% случаев.

Чрескожное рассечение связки иглой в равной степени эффективно, без опасно и сокращает период выздоровления.

При длительном заболевании со стойкой контрактурой проксимального межфалангового сустава и утолщением сухожилия.

Рассечение кольцевидной связка А1 противопоказано для ревматоидных больных (может усугубить тенденцию к локтевой девиации пальцев). Пред почтительнее синовэктомия и резекция одной ножки сухожилия поверх ностного сгибателя.

Щелкающее запястье

Причины

• Утолщение сухожилий сгибателей или синовиальной оболочки ухудшает скольжение на уровне запястья.
• Иногда патологические изменения сухожилий разгибателей.

Клинические проявления

• По ходу сгибателей пальцев проксимальнее карпальной связки ощущается уплотнение. Пальцы могут блокироваться при сгибании или щелкать при разгибании.
• Сопровождается компрессией срединного нерва.

Лечение

• УЗИ или МРТ для исключения заболевания, приводящего к развитию опухоли, или теносиновита.
• Хирургическое лечение.