Нервы стопы анатомия. Заболевания ног на нервной почве: иннервация нижних конечностей

40406 0

В иннервации нижней конечности участвуют два нервных сплетения:

1) поясничное сплетение;
2) крестцовое сплетение.

Поясничное сплетение получает основные волокна из корешков L1, L2 и L3 и имеет сочленение с корешками Тh12 и L4. Из поясничного сплетения отходят нервы: мышечные ветви, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв и запирательный нерв.

Мышечные ветви - короткая ветвь для квадратной мышцы поясницы и большой и малой поясничных мышц.

Подвздошно-подчревный нерв (Тh12, L1) является смешанным нервом. Он иннервирует мускулатуру брюшной стенки (косые, поперечные и прямые мышцы) и кожными ветвями (латеральная и передняя кожные ветви) пах и бедро.

Подвздошно-паховый нерв (Тh12, L1) снабжает двигательными ветвями поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и чувствительными паховую область, у мужчины мошонку и пенис, у женщин лобок и часть половых губ (срамных губ).

Бедренно-половой нерв (L1, L2) иннервирует мышцу, поднимающую яичко, в дальнейшем мошонку, а также малую выемку кожи ниже пахового сгиба.

Латеральный кожный нерв бедра (L2, L3) практически полностью чувствительный нерв, снабжает кожу в области наружной поверхности бедра. Моторно он причастен к иннервации мышцы, напрягателя широкой фасции бедра.

Таблица 1.42. Бедренный нерв (иннервация корешков L1-L4). Высота разветвления ветвей для отдельных мышц.

Бедренный нерв (L1-L4) является самым крупным нервом всего сплетения. Он снабжен смешанными нервами с двигательными ветвями, идущими к подвздошно-поясничной мышце, портняжной мышце, а также всем четырем головкам четырехглавой мышцы бедра и гребенчатой мышце.

Чувствительные волокна идут, как передняя кожная ветвь, к передней и внутренней стороне бедра и, как подкожный нерв ноги, к передней и внутренней стороне коленного сустава, в дальнейшем к внутренней стороне голени и стопы.

Паралич бедренного нерва всегда приводит к значительному ограничению движений в нижней конечности. Сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах вследствие этого невозможны. Очень важно, на какой высоте имеется паралич. В соответствии с этим чувствительные изменения происходят в зоне иннервации его ветвей.

Рис. 2-3. Нервы нижних конечностей

Запирательный нерв (L2-L4) иннервирует следующие мышцы: гребенчатую мышцу, длинную приводящую мышцу, короткую приводящую мышцу, тонкую мышцу, большую приводящую мышцу, малую приводящую мышцу и наружную запирательную мышцу. Чувствительно он снабжает область внутренней стороны бедра.

Рис. 4. Запирательный нерв и латеральный кожный нерв бедра (иннервация мышц)

Рис. 5-6. Иннервация кожи латеральным кожным нервом бедра (слева) / Иннервация кожи запирательным нервом (справа)

Крестцовое сплетение состоит из трех частей:

А) седалищное сплетение;
б) половое сплетение;
в) копчиковое сплетение.

Седалищное сплетение снабжается корешками L4-S2 и делится на следующие нервы: мышечные ветви, верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Рис. 7. Разделение седалищного нерва

Рис. 8. Конечные ветви седалищного и большеберцового нервов (иннервация мышц)

Таблица 1.43. Седалищное сплетение (иннервация корешков L4 -S3)

Рис. 9-10. Глубокий малоберцовый нерв (иннервация мышц) / Глубокий малоберцовый н (иннервация кожи)

Мышечными ветвями являются следующие мышцы: грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя близнецовая мышца, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра.

Верхний ягодичный нерв (L4-S1) иннервирует среднюю ягодичную мышцу , малую ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции бедра.

Нижний ягодичный нерв (L5-S2) является моторным нервом для большой ягодичной мышцы.

Задний кожный нерв бедра (S1-S3) снабжен чувствительными нервами, идет к коже нижней части живота (нижние ветви ягодиц), промежности (промежности ветви) и задней части бедра вплоть до подколенной ямки.

Седалищный нерв (L4-S3) является самым большим нервом в человеческом теле. В бедре он разделяется на ветви для двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой и части большой приводящей мышцы. Затем в центре бедра он делится на две части - общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Рис. 11-12. Поверхностный малоберцовый нерв (иннервация мышц) / Поверхностный малоберцовый нерв (иннервация кожи)

Общий малоберцовый нерв делится на ветви для коленного сустава, латеральный кожный нерв - для передней стороны икры и ветвь общего малоберцового нерва, который будет после сочленения с медиальным кожным нервом икры (из большеберцового нерва) идти к икроножному нерву, а затем делиться на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный и короткий разгибатели пальцев, длинный и короткий разгибатели большого пальца стопы и снабжает чувствительно малоберцовую часть большого пальца ноги и большеберцовую часть второго пальца ноги.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует моторно обе малоберцовые мышцы, затем делится на две концевые ветви, которые снабжают кожу тыла стопы и пальцев ноги, за исключением части глубокого малоберцового нерва.

При параличе общего малоберцового нерва сгибание назад стопы и пальцев ноги невозможно. Больной не может стоять на пятке, при ходьбе не сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, вместе с тем при ходьбе волочит стопу. Стопа трамбует грунт и неэластична (степпаж).

При шаге на грунт сначала ложится основание стопы, а не пятка (движение установки последовательного шага). Вся стопа слабая, пассивная, подвижность ее значительно ограничена. Чувствительные нарушения наблюдаются в области иннервации по передней поверхности голени.

Большеберцовый нерв делится на ряд ветвей, самые важные перед разделением:

1) ветви для трехглавой мышцы голени, подколенной мышцы, подошвенной мышцы, задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца стопы;
2) медиальный кожный нерв икры. Он является чувствительным нервом, объединяет ветвь общего малоберцового нерва к икроножному нерву. Обеспечивает чувствительную иннервацию тыльной стороны голени, малоберцовой стороны пятки, малоберцовой стороны подошвы и 5-го пальца ноги;
3) ветви к коленному и голеностопному суставам;
4) волокна к коже внутренней стороны пятки.

Затем он делится на конечные ветви:

1) медиальный подошвенный нерв. Он снабжает мышцу, отводящую большой палец стопы, мышцу короткий сгибатель пальцев, мышцу короткий сгибатель большого пальца стопы и червеобразные мышцы 1 и 2. Чувствительные ветви иннервируют большеберцовую сторону стопы и подошвенную поверхность пальцев ноги от 1-го вплоть до большеберцовой половины 4-го пальца ноги;

2) латеральный подошвенный нерв. Он иннервирует следующие мышцы: квадратную мышцу подошвы, мышцу, отводящую мизинец стопы, мышцу, противопоставляющую мизинец, короткий сгибатель мизинца стопы, межкостные мышцы, червеобразные мышцы 3 и 4 и мышцу, приводящую большой палец стопы. Чувствительно снабжает почти всю область пятки и подошвы.

Вследствие тяжелого повреждения при параличе большеберцового нерва стоять на кончиках пальцев ноги нельзя и движения стопой затруднительны. Супинация стопы и сгибание пальцев ноги невозможны. Чувствительные нарушения отмечаются в области пятки и стопы, за исключением большеберцовой ее части.

При параличе всех стволов седалищного нерва симптомы суммируются. Половое сплетение (S2-S4) и копчиковое сплетение (S5-С0) снабжают дно таза и кожу гениталий.

Стопа - это самый дистальный отдел нижней конечности человека. Это значит, что она наиболее удалена от центра тела. Именно на стопы приходится вся нагрузка массы организма. Поэтому такая, на первый взгляд маленькая часть тела имеет очень продуманное строение. Подробно об анатомии, кровоснабжении и иннервации стопы - далее в статье.

Топографическая анатомия

Строение любой структуры человеческого организма следует рассматривать постепенно. Поэтому прежде чем перейти к анатомии иннервации стопы, следует разобрать другие ее отделы. Стопа, как и любое другое костно-мышечное образование в теле человека, состоит из таких частей:

костный каркас;
суставы;
поперечно-полосатая мускулатура;
сосудистые образования: вены, артерии, капилляры;
нервы.

Костный каркас

Чтобы полностью понять иннервацию и кровоснабжение стопы, следует представлять, из каких основных костных структур она состоит. Ведь крупные нервные и сосуды преимущественно расположены вдоль костей и имеют подобные названия.

На стопе выделяют три участка:

предплюсну;
плюсну;
фаланги пальцев.

Область предплюсны расположена наиболее проксимально, то есть непосредственно под голеностопным суставом. Линия, которая разграничивает эти два образования, является одновременно верхним краем человеческой ступни. Эта линия проходит по заднему краю

Предплюсна имеет в своем составе два ряда маленьких косточек. Первый ряд, который расположен ближе к краю стопы, состоит из таранной и пяточной костей. Они более крупные. Во втором ряду, который находится ближе к плюсне, есть сразу пять костей, размещенных в еще в два ряда. Первый представлен четырьмя косточками: тремя клиновидными и одной ладьевидной. Во втором ряду находится только одна

Плюсневая часть стопы находится посередине между двумя другими отделами. Она состоит из пяти косточек примерно одинаковых форм и размеров. Каждая из них включает в себя три части: головку, тело и основание.

Фаланги пальцев состоят из наиболее мелких косточек. Каждая фаланга включает в себя три кости. Исключением является лишь большой палец стопы, который состоит только из двух косточек. Этот палец еще называется первым и обозначается римской цифрой I. Мизинец, соответственно, обозначается цифрой V.

Основные мышцы

Основная задача нервов, участвующих в иннервации стопы направлена именно на передачу импульсов к мышечному каркасу. Ведь именно за счет поступления нервных импульсов возможно сокращение мускулатуры, а следовательно, и ходьба человека.

Выделяют пять групп мышц на стопе:

латеральная;
задняя;
передняя;
поверхностный слой;
глубокий слой.

К латеральной группе относятся длинная и короткая малоберцовые мышцы. Их сокращение обеспечивает отведение, поворот наружу (пронацию) и сгибание ступни.

Передняя группа состоит из следующих мышц:

длинный разгибатель большого пальца, за счет которого возможно разгибание как первого пальца ступни, так и стопы в целом за счет приподнимания верхнего ее края;
передняя большеберцовая, которая обеспечивает разгибание ступни;
длинный разгибатель пальцев, за счет которого возможно разгибание пальцев стопы со второго по четвертый, а также поднимание внешнего края и отведение в сторону.

Мышцы поверхностного слоя участвуют в формировании ахиллова сухожилия, за счет чего обеспечиваются движения в голеностопном суставе.

Глубокий слой мышц состоит из длинного сгибателя пальцев (обеспечивает поворот стопы наружу и ее сгибание), длинного сгибателя первого пальца (выполняет функцию в соответствии с названием), заднего большеберцового мускула (сгибание стопы и приведение кнутри).

Особенности кровоснабжения

Иннервация стопы и ход артерий в ней неразрывно связаны, так как в большинстве случаев артерия, вена и нерв идут в одном направлении. Поэтому следует знать основные сосуды дистального отдела конечностей. К ним относятся:

задняя большеберцовая артерия;
передняя большеберцовая артерия;
латеральная подошвенная артерия;
медиальная подошвенная артерия;
тыльная артерия стопы.

Задняя и передняя большеберцовые артерии являются продолжением

Латеральная и медиальная подошвенные артерии, соответственно своему названию, несут кровь к подошвенной части стопы. Медиальный сосуд имеет две ветви: глубокую и поверхностную. Глубокая несет кровь к мышце, которая отводит большой палец стопы, и короткому сгибателю пальцев. Поверхностная ветвь снабжает кровью только мускул, отводящий большой палец.

Латеральная подошвенная артерия снабжает кровью большую часть подошвы. На уровне основания плюсны она образует подошвенную дугу, от которой отходит множество мелких ветвей к различным структурам стопы. От этой дуги ответвляются подошвенные плюсневые артерии, которые, в свою очередь, отдают ветви под названием "прободающие".

Из подошвенной плюсневой артерии на уровне фаланг пальцев образуется подошвенная пальцевая артерия, каждая из которых потом подразделяется на две собственные артерии.

Тыльная артерия стопы несет кровь к тыльной поверхности. В итоге она подразделяется на две ветви: первую тыльную плюсневую артерию и глубокую подошвенную ветвь. Также от нее отходят предплюсневые сосуды: латеральный и медиальный. Они несут кровь соответственно к боковой и срединной поверхностям стопы.

Еще одна ветвь тыльного сосуда стопы - дугообразная артерия. От нее, по аналогии с подошвенными сосудами, отходят тыльные плюсневые артерии, которые разделяются на пальцевые артерии.

Нервы тыла стопы

Начнем рассмотрение нервов самого дистального отдела конечности с иннервации тыла стопы. Но сначала следует разобраться, каковы внешние ориентиры этого участка. Внутренний край ограничен бугристостью ладьевидной стопы, ее легко пропальпировать, особенно у худощавых людей. На внешней границе легко увидеть бугристость пятой плюсневой кости.

Иннервация кожи стопы, а именно тыльных ее отделов, осуществляется за счет следующих нервов:

подкожный нерв;
медиальный кожный тыльный нерв;
промежуточный кожный тыльный нерв;
латеральный тыльный кожный нерв.

Первые три являются ветвями поверхностного малоберцового нерва, последний отходит от большеберцового нерва. От подкожного нерва импульсы идут к срединной части лодыжки и медиальному участку предплюсны. У некоторых людей этот нерв более длинный и заканчивается аж у основания первого пальца.

Медиальный кожный тыльный нерв проходит по срединной области стопы делится на своем протяжении на ветви, которые идут к коже тыльной поверхности большого пальца и частично ко второму и третьему пальцам.

Промежуточный кожный тыльный нерв подразделяется на пальцевые ветви, которые тянутся обращенным друг к другу участкам третьего и четвертого, а также четвертого и пятого пальцев стопы.

Латеральный тыльный кожный нерв несет импульс к боковой поверхности пятого пальца.

Особенностью иннервации стопы человека, а именно ее тыла, является ее значительная изменчивость. Например, у некоторых людей отсутствует дорсальный кожный нерв.

Нервы подошвы стопы

Иннервация мышц стопы подошвенной части обеспечивается подошвенными нервами: медиальным и латеральным. Оба этих нервных ствола отходят от большеберцового нерва.

Медиальный нерв идет по срединному подошвенному каналу и образует небольшую дугу. Начало этой дуги соответствует основанию первой плюсневой кости, а ее окончание - середине четвертой плюсневой кости. На протяжении от него отходят медиальные пяточные ветви. Они обеспечивают передачу нервных импульсов к срединной подошвенной части пятки.

Медиальный нерв несет импульсы к мышце, которая отводит большой палец, а также к короткому сгибателю пальцев. Интересно то, что у детей младшего возраста к поверхностному сгибателю отходит сразу несколько ветвей. Потом от медиального подошвенного нерва отходят веточки, которые иннервируют обращенные друг к другу поверхности от первого до четвертого пальцев. Эти веточки получили название первого, второго и третьего общих пальцевых подошвенных нервов. Иннервация пальцев подошвы стопы осуществляется в большей степени именно за счет этих ветвей.

Латеральный нерв располагается между квадратной мышцей и коротким сгибателем пальцев. Он также имеет две ветви: поверхностную и глубокую. Они отходят от нерва на основании плюсневой кости. Поверхностный нерв отдает несколько ветвей: пальцевой нерв латерального края V пальца, общий пальцевой нерв. Они иннервируют кожу на поверхностях четвертого и пятого пальцев, обращенных друг к другу.

Что такое нейропатия?

Нейропатия нижних конечностей - это не диагноз, а собирательное понятие для заболеваний, при которых повреждается периферическая нервная система. В первую очередь страдают дистальные отделы конечностей - иннервация голени и стопы.

Причин возникновения этой проблемы действительно много, вариабельна и клиническая симптоматика. Нейропатии проявляются расстройствами движения, чувствительной сферы, трофики кожи и мышц.

Возможно развитие мононейропатии (повреждение одного нерва) или полинейропатии (множественное поражение сразу нескольких нервных волокон).

Причины нейропатии

Причин, которые приводят к нарушению иннервации стопы, может быть очень много. Основные из них перечислены ниже:

злоупотребление спиртными напитками;
употребление наркотиков;
длительное воздействие токсических веществ, особенно солей тяжелых металлов: свинца, ртути, мышьяка;
эндокринологические болезни: сахарный диабет, патологии щитовидной железы;
тяжелые заболевания печени;
продолжительный дефицит витаминов и питательных веществ;
побочное действие некоторых лекарственных средств: "Амиодарон", "Изониазид", цитостатики;
тяжелые инфекционные заболевания: дифтерия, ВИЧ-инфекция, эпидемический паротит;
аутоиммунные заболевания, при которых вырабатываются антитела против собственных клеток в организме: системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит;
генетическая предрасположенность.

Симптомы нейропатии

Клинические проявления нейропатии зависят от того, какая именно функция нерва нарушена: чувствительная, двигательная или трофическая (питательная). Примечательно то, что первыми страдают наиболее дистальные отделы. Поэтому иннервация пальцев стопы будет страдать в первую очередь. При дальнейшем развитии болезни симптомы будут распространяться выше.

Чувствительные расстройства проявляются следующим образом:

Болезненные ощущения тянущего или ноющего характера, которые соответствуют зоне иннервации пораженного нерва.
Так называемые парестезии - ощущение ползания мурашек по коже, стягивание, выкручивание стопы. Иногда эти ощущения настолько неприятны, что больные предпочли бы им боль в ноге.
Нарушение чувствительности. Причем происходит одновременное выпадение всех видов чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва: болевой, температурной, тактильной.
Иногда развивается сенсорная атаксия. Это состояние, при котором человека беспокоит шаткость при ходьбе из-за того, что он не чувствует положения своих стоп. Это происходит вследствие нарушения глубокого чувства ориентации частей тела в пространстве.

Для двигательных расстройств характерны следующие проявления:

тремор и спазмы в мышцах, иннервация которых нарушена;
при длительно текущем процессе развивается слабость мышц;
- больной теряет способность двигать стопой;
снижение рефлексов, которое выявляется при неврологическом осмотре.

Вследствие нарушения иннервации мышц развивается деформация стопы вследствие мышечной атрофии. Атрофия наступает как из-за бездействия мышцы при параличе, так и из-за повреждения трофической функции соответствующего нерва.

Последствия нарушения иннервации

Длительное расстройство иннервации пальцев стопы и других отделов нижних конечностей может привести к необратимым последствиям. Восстановление функции нерва - это достаточно сложный и не всегда осуществимый процесс, особенно при несвоевременном и неправильном лечении.

Атрофические изменения в области ступней сначала приводят к сухости кожных покровов. Потом появляются язвы и трещины, которые очень тяжело заживают. Если не придерживаться правил личной гигиены, туда может попасть инфекция.

При длительном бездействии стопы восстановление ее функции затруднено. Так, паралич нижних отделов конечностей может остаться до конца жизни. Поэтому при лечении нейропатии уделяют внимание не только медикаментозным способам лечения, но и лечебной физкультуре.

Боли и неприятные парестезии могут привести к психологическим проблемам у больного. Поэтому иногда есть необходимость в приеме антидепрессантов.

Заключение

Стопы - действительно важная часть организма человека. Поэтому не только медицинский работник, но и обыватель должен знать общие принципы анатомии стопы, особенности ее кровоснабжения и иннервации. Также необходимо иметь представление о том, что такое нейропатия и как она проявляется, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.

Поясничное сплетение, как уже было отмечено, образуется передними ветвями четырех верхних поясничных и 12-го грудного спинномозговых нервов. Сплетение лежит в области поясницы под подвздошно-поясничной мышцей, отчасти проходит через нее и выходит на поверхность по ее наружному краю. Из сплетения выходят 2 крупных нерва (бедренный и запирательный).

Бедренный нерв выходит из малого таза на переднюю поверхность бедра под паховой связкой вместе с подвздошно-поясничной мышцей. Он иннервирует эту мышцу и четырехглавую мышцу бедра.

Подвздошно-поясничная мышца состоит из 2 частей (поясничной и подвздошной). Поясничная часть начинается от тел и поперечных отростков пяти поясничных позвонков и тела XII грудного позвонка. Она располагается непосредственно сбоку от тел этих позвонков. Спускаясь вниз, поясничная мышца сливается с подвздошной, выполняющей ямку подвздошной кости.

Под паховой связкой мышца проходит на бедро и прикрепляется к его малому вертелу, который располагается на задневнутренней поверхности бедра.

При опоре на бедре мышца является мощным сгибателем туловища совместно с мышцами живота. При опоре на позвоночнике и тазовой кости она является мощным сгибателем бедра и его супинатором.

Подвздошно-поясничная мышца имеет важное значение для формирования поясничного лордоза. При ее расслаблении лордоз уменьшается, при напряжении-увеличивается.

Четырехглавая мышца бедра (одна из наиболее массивных мышц тела человека) является единственным разгибателем голени. Она располагается на передней поверхности бедра и включает в себя прямую мышцу бедра, широкую наружную, широкую внутреннюю и широкую промежуточную мышцы бедра. Широкие мышцы бедра начинаются на бедренной кости и прикрепляются к надколеннику.

Прямая мышца бедра является двусуставной: она начинается на подвздошной кости и прикрепляется вместе с остальными головками к надколеннику. Она принимает участие в сгибании бедра вместе с подвздошно-поясничной мышцей.

Запирательный нерв идет в полости малого таза по его наружной стенке, выходит через запирательный канал на внутреннюю поверхность бедра. Он иннервирует приводящие мышцы бедра и тазобедренный сустав. Таким образом, при повреждении нервов поясничного сплетения могут страдать тазобедренный сустав; мышцы-сгибатели бедра; мышцы, приводящие бедро и мышцы-разгибатели голени.

Крестцовое сплетение образуется передними ветвями 4-5-го поясничных и 1-2-3-го крестцовых спинномозговых нервов. Сплетение располагается в малом тазу на передней поверхности крестца под грушевидной мышцей. Из него выходит самый крупный нерв тела человека - седалищный.

Седалищный нерв из полости малого таза выходит через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей. Далее он проходит под большой ягодичной мышцей и выходит на заднюю поверхность бедра на середине ягодичной складки. На задней поверхности бедра нерв лежит в борозде между двуглавой мышцей бедра (снаружи), полуперепончатой и полусухожильной (изнутри). У верхнего угла подколенной ямки седалищный нерв делится на 2 крупные ветви (большеберцовый и общий малоберцовый нервы). Седалищный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу и мышцы задней поверхности бедра (двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую). Эти мышцы, за исключением большой ягодичной, являются двусуставными. Они начинаются на седалищной кости и прикрепляются к костям голени ниже коленного сустава.

Все перечисленные мышцы участвуют в разгибании бедра, и, кроме того, они, за исключением большой ягодичной мышцы, осуществляют сгибание в коленном суставе и участвуют в пронации и супинации голени.

Большеберцовый нерв, располагаясь на задней поверхности голени, является как бы продолжением ствола седалищного нерва. Он лежит глубоко под трехглавой мышцей голени, далее проходит позади внутренней лодыжки на подошвенную поверхность стопы, где делится на 2 ветви (внутренний и наружный подошвенный нервы).

Большеберцовый нерв иннервирует трехглавую мышцу голени, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель I пальца и длинный сгибатель пальцев стопы. Нервы стопы иннервируют ее мышцы и кожу.

Трехглавая мышца голени состоит из икроножной и камбаловидной мышц. Икроножная мышца состоит, из 2 головок, которые начинаются от мыщелков бедренной кости, внизу мышца переходит в пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к бугру пяточной кости. Эта мышца является двусуставной; она обеспечивает сгибание голени и сгибание стопы. Кроме того, внутренняя головка икроножной мышцы пронирует согнутую голень, а наружная - супи-нирует.

Камбаловидная мышца начинается от костей голени в ее верхней трети и присоединяется к пяточному сухожилию, т, е. имеет общее прикрепление с икроножной мышцей. Мышца является мощным сгибателем стопы.

Под камбаловидной мышцей лежат мышцы глубокого слоя. Они также сгибают стопу и пальцы, принимая участие в укреплении продольного свода стопы.

Общий малоберцовый нерв. Этот нерв проходит по наружному краю подколенной ямки и в области головки малоберцовой кости делится на 2 малоберцовых нерва (поверхностный и глубокий).

Поверхностный малоберцовый нерв проходит по наружной поверхности голени и иннервирует малоберцовые мышцы (длинную и короткую). Эти мышцы относятся к сгибателям стопы. Кроме того, они отводят стопу, поднимая ее наружный край. Длинная малоберцовая мышца укрепляет поперечный свод стопы.

Глубокий малоберцовый нерв проходит по передней поверхности голени, располагаясь в глубине между мышцами этой группы. На голени нерв иннервирует переднюю больше-берцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев. Затем он переходит на тыльную поверхность стопы и иннервирует мышцы ее тыла.

Мышцы передней поверхности голени играют большую роль. Они являются разгибателями стопы и совместо с мышцами-сгибателями стопы укрепляют ее продольный свод.

Приведение стопы и подъем ее внутреннего края обеспечивается одновременным сокращением передней и Задней большеберцовых мышц.

M. Дeвятoвa

Нервы нижней конечности и другие материалы по неврологии.

ХИРУРГИЯ СТОПЫ

Издание второе, переработанное и дополненное

ЧЕРКЕС-ЗАДЕ

Дурсун Исмаилович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик Академии медико-технических наук. 42 года его жизни неразрывно связаны с Центральным институтом травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Хирург высокого класса, Д.И.Черкес-Заде выполняет сложнейшие операции на крупных суставах, костях таза и стопе, широко используя метод Илизарова. Автор 255 научно-методических работ, в том числе 5 монографий. Под его руководством подготовлена и защищена 31 диссертация.

Юрий Федорович - хирург-травматолог, доктор медицинских наук, профессор. Родился в 1947 г. С 1984 по 2000 г. работал в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Автор 152 научных работ. Под его руководством защищено 11 диссертаций. В настоящее время проживает в Аргентине.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф.

Во втором издании монографии (первое вышло в 1995 г.) обобщен собственный опыт авторов и данные литературы по диагностике и лечению наиболее серьезных и часто встречающихся в клинической практике повреждений и заболеваний стопы. В общей части рассмотрены анатомо-физиологические и биомеханические особенности стопы, описана методика обследования больных, изложены принципы диагностики повреждений и заболеваний этого органа. В специальной части рассмотрены частные вопросы лечения различных видов травм стопы и новые направления в разработке этой проблемы. Большое внимание уделено заболеваниям стопы. Во второе издание книги внесены новые данные по диагностике и лечению повреждений и заболеваний стопы.

Для хирургов, травматологов.

Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F.

Surgery on the Foot. Second ed., revised and supplemented, 2002/

The second version of this monograph (the first was issued in 1995) sums up the authors experience and published data on the diagnosis and treatment of the most serious and incident injuries and diseases of soles. The general part presents the anatomy, physiology, and biomechanical of the soles, describes methods of examination and diagnosis of injuries and diseases. The specific part discusses problems in the treatment of various injuries of soles and new trends in the treatment. Special attention is paid to diseases of the soles. The second version of the book contains new data on the diagnosis and treatment of injuries and diseases of the soles.

Addressed to surgeons and traumatologists.

В 1995 г. была издана книга профессора Д.И.Черкес-Заде и Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы».

За прошедшие годы жизнь внесла коррективы в некоторые методики диагностики и лечения повреждений и заболеваний стопы, поэтому возникла необходимость переиздать монографию.

Второе, переработанное и дополненное издание Д.И.Черкес-Заде и Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы» по сравнению со старыми изданиями 50-60-х годов [Богданов Ф.Р., 1953; Яралов-Яралянц В.А., 1969], вышедшими небольшими тиражами, по сути являются кратким пособием, которые не могли удовлетворить возросшие потребности травматологов-ортопедов. В этой связи настоящая книга восполняет пробел в данной области знаний.

В Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова накоплен большой опыт сотрудниками многих отделений по лечению повреждений и заболеваний стопы, особенно важный для практического здравоохранения.

Следует подчеркнуть уместность краткого описания анатомо-физиологических особенностей стопы и ее биомеханики, а также клинико-рентгенологического обследования.

Специальная часть посвящена травматическим повреждениям и застарелым переломовывихам, огнестрельным ранениям, статическим деформациям, врожденной патологии, а также различным заболеваниям стоп, в том числе опухолевым поражениям.

Бесценен клинический опыт авторов этой книги в области применения аппаратов наружной чрескостной фиксации при лечении как закрытых, так и открытых переломов и переломовывихов переднего, среднего и заднего отделов стопы. Значительное внимание уделено тактике лечения открытых и огнестрельных повреждений стопы, а также гнойно-
раневой инфекции, являющейся одним из грозных осложнений при разрушении мягких тканей.

Вполне логичным является освещение проблем дегенеративно-дистрофических заболеваний стопы, ишемических поражений, остеохондропатии, паралитических деформаций.

В отдельные главы выделены врожденные деформации стоп и нейротрофические синдромы. Полезным также является информация о наиболее часто встречающихся опухолях стопы.

Издание книги Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменева «Хирургия стопы» представляется чрезвычайно своевременным и полезным, особенно если учесть, что медицинскую помощь больным с патологией стопы приходится оказывать наряду с травматологами врачам и других специальностей, а также будет весьма необходимым для научных работников, преподавателей кафедр травматологии и ортопедии.

Академик РАМН профессор С.П. Миронов

^ ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОПЫ

1.1. Костно-суставной аппарат стопы

В руководствах по анатомии человека в стопе выделяют предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике ее принято также делить на три отдела - передний, средний и задний. К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему - клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему - таранная и пяточная кости. В состав скелета стопы, помимо указанных костей, входят дистальные концы костей голени. Кости голени, как вилка, охватывают блок таранной кости и образуют вместе с ней голеностопный сустав.

В таранной кости различают тело, (задний отдел), переходящее в задний отросток; последний бороздой разделен на два бугорка. Выделяют три наиболее часто встречающиеся формы заднего края таранной кости: зубовидный, крючковидный и овальный. Повреждения заднего отростка чаще всего наблюдаются при первой из этих форм, реже при второй и почти не встречаются при третьей. При сильно выраженном заднем отростке его наружная часть представляет собой отдельную треугольную (дополнительную) кость, ее необходимо дифференцировать с переломом заднего края таранной кости. О наличии перелома часто свидетельствует механизм возникновения травмы, а также зазубренность (неровность) контуров, четко определяющаяся на рентгенограммах с малой жесткостью [РеутН. Е., 1975].

Пяточная кость располагается книзу и кзади от таранной. Внесуставная часть ее - тело пяточной кости - заканчивается образованием, имеющим вид бугра. В образовании сочленений с таранной костью принимают участие обширная задняя таранная суставная поверхность пяточной кости (подтарднный сустав), передняя и средняя таранные суставные поверхности (таранно-пяточно-ладьевидный сустав).

С наружной стороны пяточная кость сочленяется с кубовидной; пяточно-кубовидный сустав образуют кубовидная суставная поверхность пяточной кости и задняя суставная поверхность кубовидной кости. При компрессионных переломах пяточной кости тяжесть травмы, выбор метода лечения и прогноз определяются в основном характером повреждения подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также степенью смещения костных отломков.

Важное значение в архитектонике стопы имеет ладьевидная кость, тесно связанная с другими костями среднего отдела стопы. Она находится в области внутреннего края стопы между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На латеральной поверхности ладьевидной кости имеется небольшая суставная поверхность для соединения с кубовидной костью. Нижняя поверхность ладьевидной кости по медиальному краю несколько заострена и образует бугристость, хорошо прощупываемую через кожу, на нижней поверхности которой имеется фасетка для сесамовидной косточки. Иногда бугристость не связана с ладьевидной костью, являясь самостоятельным костным образованием.

На передней поверхности ладьевидной кости имеются три суставные площадки для соединения с клиновидными костями, размеры и форма которых неодинаковы. Ввиду того что промежуточная клиновидная кость короче остальных, основание II плюсневой кости расположено в нише, образованной боковыми поверхностями медиальной и латеральной клиновидных костей.

Латеральный край среднего отдела стопы представлен кубовидной костью, расположенной между пяточной костью и основаниями и IV-V плюсневых костей. Небольшим участком внутренней суставной поверхности кубовидная кость соприкасается с наружным краем латеральной клиновидной кости и с ладьевидной костью. На нижней поверхности кубовидной кости впереди бугристости имеется борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, являющейся сгибателем стопы. В этом сухожилии в области подошвенной поверхности кубовидной кости могут находиться непостоянные сесамовид-ные кости.

Кости среднего отдела стопы принимают участие в образовании трех функционально важных суставов, характеризующихся сложностью анатомических взаимоотношений костных образований. Схема суставов и связок стопы представлена на рис. 1.1.

Суставная линия таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов имеет вид S-образной кривой. Эти два сустава, полости которых обособлены, представляют поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара). Прочная фиксация сустава обеспечивается раздвоенной связкой, берущей начало на тыльной поверхности пяточной кости у ее переднего края. Связка имеет две части: одна прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости (пяточно-кубовидная связка), другая - к ладьевидной кости (пяточно-ладьевидная связка). Раздвоенная связка считается «ключом» сустава Шопара, так как ни одна из связок, расположенных в окружности этого сочленения, не может сравниться с ней прочностью.

Кпереди от поперечного сустава предплюсны расположен клино-кубовидно-ладьевидный сустав, имеющий сложное строение. Он образован суставными поверхностями ладьевидной кости и трех клиновидных костей (клино-ладьевидный сустав), а также обращенными друг к другу суставными поверхностями кубовидной, ладьевидной и латеральной клиновидной костей, которые образуют отдельный сустав. Полости обоих суставов сообщаются между собой и соединены с полостью предплюсне-плюсневого сустава. Клино-кубовидно-ладьевидный сустав укреплен множеством прочных связок, располагающихся между смежными костями, в том числе в полости суставов. Сочленение относится к малоподвижным соединениям.

Границей между передним и средним отделами стопы является линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны - сустав Лисфранка. Он образован спереди суставными поверхностями всех плюсневых костей, а сзади суставными поверхностями кубовидной и всех клиновидных костей. Составные части сустава тесно связаны друг с Другом множеством связок, что обеспечивает высокую прочность стопы при механических нагрузках.

Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных и подошвенных предплюсно-плюсневых и межкостных клино-плюсневых связок, соединяющих основания плюсневых костей

рнс. 1.1.-Суставы и связки стопы [Мовшович И.А., 1983].

1 - голеностопный сустав; 2, 3 - таранно-пяточно-ладьевидный сустав (сустав Шопара); 4 - клино-ладьевидный сустав; 5, 7 - предплюсне-плюсневый сустав Лисфранка; 6 - межкостная клино-плюсневая связка («ключ» сустава Лисфранка); 8 - раздвоенная связка («ключ» сустава Шопара); 9 - межкостная таранно-пяточная связка; Ю - задняя таранно-малоберцовая связка; 11 - межберцовый синдесмоз .

Рис. 1.2. «Ключ» сустава Лисфранка - связка между II плюсневой и медиальной клиновидной костью.

1 - медиальная клиновидная кость; 2 - II плюсневая кость; 3 - межкостная клино-плюсневая связка; 4 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 5 - I плюсневая кость.

С клиновидными и кубовидной костями. Наиболее мощной из связок сустава Лисфранка является медиальная межкостная клино-плюсневая, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой. Эта связка - «ключ» сустава Лисфранка (рис. 1.2): только ее повреждение приводит к вывиху оснований плюсневых костей в данном суставе. Из-за прочной связи фиксированных этой связкой костей очень часто вывих в суставе Лисфранка сочетается с переломом основания II плюсневой кости, иногда одновременно с краевым переломом медиальной клиновидной кости.

Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму, спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью - головкой, сочленяющейся с проксимальной фалангой соответствующего пальца. Наиболее массивными являются проксимальные концы плюсневых костей, носящие название оснований. Задняя поверхность оснований представлена суставными поверхностями, предназначенными для сочленения с костями предплюсны.

Основания плюсневых костей плотно прилегают друг к другу и сочленяются посредством суставных площадок, расположенных на боковых поверхностях. Основание V плюсневой кости с наружной стороны имеет бугристость, которая служит местом прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Болезненность в этом месте может свидетельствовать не только о переломе основания V плюсневой кости, но и о наличии бурсита, развившегося в результате давления на кожу не соответствующей ноге обувью.

На нижней поверхности головки I плюсневой кости по бокам часто располагаются сесамовидные кости. Патология этих костей может служить причиной болей. Частой локализацией сесамовидных костей на стопе является также область межфалангового сустава большого пальца.

Плюсневые кости имеют разную механическую прочность, чем объясняется неодинаковая частота их переломов. С помощью специальных исследований установлено, что механическая прочность I и V плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных. Неодинаковую прочность имеют и разные участки плюсневых костей. Компактное вещество менее всего выражено в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы.

Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости - фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалангам пальцев кисти. II-V пальцы имеют по три фаланги (проксимальную, или основную, среднюю и дистальную, или ногтевую), I - две (проксимальную и среднюю). В каждой фаланге различают тело и два конца: передний (дистальный) - головка и задний (проксимальный) - основание.

Кости переднего отдела стопы принимают участие в образовании плюснефаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.

^ 1.2. Мышцы, фасции и клетчаточные пространства стопы

На тыльной поверхности стопы мышцы расположены в два ряда. Непосредственно под тыльной фасцией стопы находятся сухожилия группы мышц голени: передней болынеберцовой мышцы (место прикрепления - медиальная клиновидная кость и основание I плюсневой кости), длинного разгибателя пальцев (место прикрепления - основания средних и дисталь-ных фаланг II-V пальцев), длинного разгибателя большого пальца (место прикрепления - основания обоих фаланг I паль-Ца), непостоянной третьей малоберцовой мышцы (место прикрепления - основание V плюсневой кости).

Под сухожилиями передней группы мышц голени находятся собственные мышцы стопы - короткий разгибатель II-V пальцев и короткий разгибатель большого пальца. Мышцы берут начало на верхней и наружной поверхностях передней части пяточной кости и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг пальцев стопы.

На подошвенной поверхности мышцы расположены в четырех фасциальных ложах, разграниченных фиброзными перегородками, отходящими от подошвенного апоневроза. Различают медиальное ложе, в котором проходят мышцы большого пальца; латеральное, содержащее мышцы V пальца; среднее, заключающее сухожилия коротких сгибателей пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы, и, наконец, глубокое срединное ложе, в котором лежат межкостные мышцы.

В медиальном ложе поверхностно и медиально расположена мышца, отводящая большой палец (место прикрепления - основание проксимальной фаланги большого пальца), поверхностно и латерально проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (место прикрепления - основание дистальной фаланги большого пальца); в глубине ложа находятся латеральная и медиальная головки короткого сгибателя большого пальца (место прикрепления сухожилия латеральной головки мышцы - латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца, сухожилия медиальной головки - медиальная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца) и мышца, приводящая большой палец (место прикрепления общего сухожилия поперечной и косой головок мышцы - латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги большого пальца).

В латеральном ложе поверхностно и наиболее латерально проходит мышца, отводящая мизинец стопы (место прикрепления - латеральная сторона основания проксимальной фаланги V пальца), медиальнее этой мышцы лежит короткий сгибатель мизинца стопы (место прикрепления - основание проксимальной фаланги V пальца), который прикрывается и сливается с мышцей, противопоставляющей V палец (место прикрепления - латеральный край V плюсневой кости).

В среднем ложе поверхностно лежит короткий сгибатель пальцев, мышечное брюшко которого переходит в четыре сухожильных тяжа, отходящих к II-V пальцам. На уровне проксимальных фаланг каждый из сухожильных тяжей делится на две головки, прикрепляющиеся к основанию средних фаланг указанных пальцев. Между головками проходят сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев (место прикрепления - основания дистальных фаланг). Под коротким сгибателем II-V пальцев находится квадратная мышца подошвы (имеющая форму четырехугольника). Эта мышца прикрепляется к наружному краю сухожилия длинного сгибателя пальцев у места его деления на отдельные сухожилия. Между ними в дистальной части стопы располагаются тонкие червеобразные мышцы, отходящие от соответствующего сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев. В области плюснефаланговых суставов червеобразные мышцы огибают II-V пальцы с медиальной стороны и, перейдя на тыльную поверхность указанных пальцев, вплетаются в тыльную фасцию стопы.

В глубоком срединном ложе двумя слоями расположены межкостные мышцы. В первом слое находятся подошвенные межкостные, во втором - тыльные межкостные мышцы.

Подошвенная поверхность является также местом прикрепления мышц голени, лежащих здесь вне фасциальных мышечных лож. К ним относятся задняя большеберцовая мышца (место прикрепления - бугристость ладьевидной кости, нижняя поверхность трех клиновидных костей и основания II-V плюсневых костей); длинная малоберцовая мышца (сухожилие ее залегает в борозде кубовидной кости и прикрепляется к бугристости I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости); короткая малоберцовая мышца (располагается на наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости); трехглавая мышца голени [в месте прикрепления к бугру пяточной кости образует мощное пяточное (ахиллово) сухожилие].

Мышечный массив стопы наиболее выражен на подошвенной поверхности и значительно меньше в области тыла. Единство действий мышц тыла и подошвенной поверхности обеспечивает нормальную двигательную функцию стопы и пальцев.

Фасциальные образования и клетчаточные пространства стопы имеют большое значение, которое определяется прежде всего возможностью скопления в этих местах крови и гнойного содержимого и возникновения в связи с этим угрозы развития различного рода осложнений: гипертензионного ишеми-ческого синдрома вследствие малоподатливое™ фасций, отграничивающих клетчаточные пространства; распространения гнойного содержимого по ходу сообщающихся между собой пространств стопы и голени; интоксикации продуктами распада мягких тканей и др. Понятно, что в этих и ряде других случаев успех лечения больных будет во многом зависеть от того, насколько хирург хорошо ориентируется в топографии фасций и клетчаточных пространств стопы.

На тыле стопы различают два клетчаточных пространства: подкожное и подфасциальное. Границей между ними служит тыльная фасция стопы, выстилающая из глубины подкожную жировую клетчатку. Последняя развита слабо, имеет пластинчатый характер. В толще ее проходят ветви поверхностного малоберцового и кожного нервов, венозная сеть тыла стопы.

В подфасциальном клетчаточном пространстве расположено тыльное фасциальное ложе для мышц разгибателей тыла стопы. Это ложе образовано расщеплением тыльной фасции стопы. Последняя участвует также в образовании мышечных и сосудисто-нервных футляров и фиброзных каналов тыла стопы. В тыльном фасциальном ложе последовательно изнутри кнаружи проходят следующие образования: канал сухожилия передней болыпеберцовой мышцы (медиальный фиброзный канал), канал длинного разгибателя большого пальца (средний фиброзный канал), канал длинного разгибателя пальцев (латеральный фиброзный канал). Под средним фиброзным каналом расположен сосудистый канал, где проходит тыльная артерия стопы, отдающая на уровне оснований плюсневых костей ветвь - дугообразную артерию. От нее к межпальцевым промежуткам идут тонкие плюсневые артерии, которые в свою очередь делятся на тыльные пальцевые артерии. Тыльная артерия стопы на всем протяжении сопровождается двумя одноименными венами и ветвями глубокого малоберцового нерва. Еще глубже расположены сухожилия коротких разгибателей пальцев.

Тыльное фасциальное ложе, являясь продолжением переднего фасциального ложа голени, сообщается с ним через фиброзные каналы, где проходят синовиальные влагалища сухожилий разгибателей. От фасциальных лож подошвы клетчаточные пространства тыла стопы отграничены посредством тыльной межкостной фасции. Последняя в первом межплюсневом промежутке содержит клетчаточную щель, в которую проникает глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии, участвующая в образовании подошвенной дуги. Отсюда возможны затеки в среднее фасциальное ложе подошвы.

Важное хирургическое значение имеет область подошвы. Топографоанатомические связи расположенных в этой области клетчаточных пространств необходимо знать прежде всего для правильной диагностики воспалительных процессов и выявления путей распространения гнойных затеков. В этом плане следует обратить внимание на следующие моменты: 1) возможность некроза кожи подошвы при травматической ее отслойке вследствие отрыва вертикально подходящих к коже кровеносных сосудов; 2) отсутствие выраженных клинических проявлений при глубоких гнойных скоплениях под апоневрозом.

Большую роль в распространении гнойных заболеваний стопы играет среднее фасциальное ложе подошвы. В нем имеется два клетчаточных пространства: поверхностное, в котором расположен короткий сгибатель пальцев, и глубокое, содержащее сухожилие длинного сгибателя пальцёв с квадратной и червеобразными мышцами. Границей между этими клетчаточными пространствами является фасция, покрывающая сухожилия длинного сгибателя пальцев и квадратную мышцу подошвы. В глубине среднее фасциальное ложе стопы ограничено подошвенной межкостной фасцией, покрывающей плюсневые кости и межкостные мышцы, а с поверхности - подошвенным апоневрозом.
Связь среднего фасциального ложа подошвы с другими клетчаточными пространствами стопы и голени осуществляется по ходу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования, по ходу сухожилий мышц и их влагалищ, а также через слабые места в фасциях, отграничивающих клетчаточные пространства.

Связь клетчаточных пространств среднего фасциального ложа подошвы и тыла стопы может осуществляться двумя путями: 1) по ходу червеобразных мышц и окружающих их тонких фасциальных футляров; 2) по клетчатке, окружающей глубокую подошвенную ветвь тыльной артерии, проходящую в первом межплюсневом промежутке.

Клетчаточные пространства среднего фасциального ложа и подкожная жировая клетчатка сообщаются друг с другом по ходу межплюсневых сосудистых ветвей, анастомозирующих через комиссуральные отверстия с подошвенными пальцевыми сосудами. Указанные связи среднего фасциального ложа подошвы с подкожной жировой клетчаткой стопы и пальцев обусловливают переход и распространение воспалительного процесса из подкожной жировой клетчатки как в глубину, так и обратно. Нужно всегда учитывать возможность генерализации инфекции и развития флегмоны стопы при лечении поверхностных воспалительных заболеваний стопы и пальцев.

Большое практическое значение имеют топографоанато-мические связи среднего фасциального ложа подошвы с клетчаточными пространствами задней поверхности голени. В распространении воспалительного процесса может иметь значение малоукрепленная задняя стенка сумки голеностопного сустава, к которой прилежит клетчатка, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Клетчатка этой и ряда других мышц (передней большеберцовой, сухожилия длинного сгибателя пальцев), а также сосудисто-нервных образований, расположенных в пяточном канале, является средством связи глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы с глубоким фасциальным ложем голени. Последнее связано также с передним фасциальным ложем голени.

В развитии и распространении воспалительных процессов на стопе определенное значение имеют латеральное и медиальное фасциальные ложа подошвы.

В латеральном фасциальном ложе находятся заключенные в фасциальные футляры мышцы V пальца. От мышц среднего фасциального ложа они отграничены фиброзной перегородкой, которая проецируется на линию, идущую от середины поперечной линии подошвы к третьему межпальцевому промежутку. Наибольшую площадь латеральное фасциальное ложе имеет в проксимальном отделе подошвы, где оно соответствует примерно 2/3 подошвенного апоневроза. Связь латерального фасциального ложа подошвы со средним осуществляется по ходу сухожилия короткого сгибателя мизинца стопы, которое проходит через наружную фиброзную перегородку. Эта связь может осуществляться также по клетчатке, окружающей квадратную мышцу, при ее переходе из среднего фасциального ложа подошвы в латеральное ложе. Не меньшее значение в распространении гнойного процесса имеет глубокая клетчаточная щель предплюсны, расположенная между мышцей, отводящей мизинец стопы, и пяточной костью.

Медиальное фасциальное ложе подошвы отделено от среднего фиброзной перегородкой, которая проецируется на линию, проводимую от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Связь медиального фасциального ложа подошвы со средним осуществляется по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, которое проходит через внутреннюю фиброзную перегородку.

^ 1.3. Кровоснабжение стопы и лимфоотток

Кровоснабжение стопы осуществляется за счет тыльной артерии стопы, являющейся продолжением передней больше-берцовой артерии, а также медиальной и латеральной подошвенных артерий - конечных ветвей задней большеберцовой артерии. Проекцией тыльной артерии стопы является линия, проведенная от середины расстояния между лодыжками до первого межплюсневого промежутка. При недостаточно развитых артериях подошвы тыльная артерия стопы снабжает подошвенную поверхность через прободающие ветви, которые соединяют тыльную артерию стопы с подошвенной дугой. Иногда тыльная артерия стопы бывает слабо развита, в этих случаях тыл стопы кровоснабжается через прободающие ветви из хорошо развитой подошвенной дуги.

Согласно данным А.П.Поспеловой (1960), тыльная артерия стопы в 10,3 % случаев отходит из прободающей ветви малоберцовой артерии, в 14,5 % случаев располагается на 1-2 см кнутри или кнаружи от проекционной линии, в 2,3 % случаев имеет незначительный диаметр и разветвляется у основания I плюсневой кости, отдавая по пути 2-3 боковые ветви. Тыл стопы при этом снабжается кровью из подошвенной дуги через прободающие ветви. Следовательно, отсутствие пульсации тыльной артерии стопы на проекционной линии не составляет обязательного признака ее закрытия.

Автор обращает внимание на то обстоятельство, что тыльная артерия стопы может располагаться поверхностно, т.е. выходить под кожу. При таком расположении тыльная артерия стопы может быть легко ранима. А если учесть, что она зачастую является основным артериальным руслом на стопе и кровоснабжает не только тыл стопы, но и через глубокую подошвенную ветвь усиливает подошвенную дугу, то нарушение целости артерии в той или иной степени отразится на кровоснабжении всей стопы.

Венозная сеть стопы хорошо выражена, имеются поверхностные и глубокие венозные сети. В области основания пальцев располагается подошвенная венозная дуга, принимающая кровь из подошвенных вен пальцев и анастомозирующая с тыльной венозной дугой через межкостные промежутки. Отток крови из подошвенной венозной дуги осуществляется в систему задних большеберцовых вен.

Отток крови из костей стопы совершается через внутрикостные вены либо через вены надкостницы и далее через большую подкожную вену ноги, передние большеберцовые, малую подкожную вену ноги и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.

Отток лимфы с передней поверхности стопы и голеностопного сустава происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии. С внутренней части стопы и голеностопного сустава отток лимфы осуществляется через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, с наружной стороны стопы и голеностопного сустава - по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Из схемы отчетливо видна вся сложность причинно-следственных отношений между различными факторами, оказывающими влияние на состояние периферической гемодинамики при данной патологии. При повреждении стопы и голеностопного сустава взаимосвязь между расстройствами регионарной гемодинамики на голени, тканевого кровотока в мышцах и связках стопы и микроциркуляции ее кожных покровов выявляется с самого начала в виде сосудистой реакции травмированной конечности. Результаты исследований подтверждают, что основные нарушения гемодинамики в стопе и голени связаны с уменьшением объема циркулирующей крови. По данным РВГ и УЗДГ, вазомоторные нарушения у таких больных проявляются повышением тонуса крупных артерий, сосудов среднего и мелкого калибра, нарушением притока и оттока крови в них. Причем изменения общего периферического сопротивления сосудистого русла голени и стопы носят синхронный характер и проявляются как сосудисто-рефлекторные реакции в ответ на раздражение нервных элементов тканей травмированного органа. Нарушения периферической гемодинамики как на голени, так и на стопе бывают обусловлены прежде всего спазмом магистральных артерий. Однако нельзя не учитывать и других факторов, оказывающих влияние на состояние кровообращения в поврежденной конечнос ти. Это может быть сдавление сосудов стопы отечными тканями или гематомой, поврежденными костями, полное или частичное нарушение их целости, тромбирование вен конечности. Возникающие при этом расстройства кровообращения приводят к ишемии тканей стопы и голеностопного сустава, что при отсутствии адекватного лечения ведет в свою очередь к развитию некроза.

На состояние регионарного кровообращения в области стопы существенное влияние оказывает механизм травмы. При прямом механизме травмы нарушения периферической гемодинамики, вызванные длительным артериальным спазмом, усугубляются в основном повреждением сосудов среднего калибра, что подтверждается сравнительной динамикой реограмм после приема нитроглицерина. В отличие от непрямой травмы стопы, при которой спазму магистральных артерий принадлежит ведущее место в изменении характера реографической кривой, а ранения сосудов ограничиваются капиллярами, мелкими артериями и венами, в связи с чем реакция сосудистой системы на прием нитроглицерина носит достаточно продолжительный характер (1 - 1,5 ч), у пострадавших при прямом механизме травмы органа указанная реакция непродолжительна (16-18 мин) и менее выражена, что дает основание отнести ее на счет ранений сосудов более крупного калибра. В этом случае даже снятие сосудистого спазма не помогает существенно усилить артериальный приток, тем более на продолжительное время. Совершенно очевидно, что данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе метода лечения больных.

При исследовании распределения циркулирующей крови в области стопы выявляется своеобразное перераспределение между капиллярным руслом кожных покровов и сосудистым руслом подлежащих тканей (мышц, связок, фасций). Корреляционные отношения между этими сосудистыми бассейнами имеют свои особенности, а именно - отчетливую обратную зависимость: чем хуже тканевой кровоток мышц и связок стопы, тем выраженнее гипертермия кожных покровов, обусловленная усиленным поступлением крови в капиллярную сеть последних. Феномен реактивной гиперемии кожных покровов при ишемии тканей стопы, по всей видимости, можно рассматривать как компенсаторную реакцию, свидетельствующую о сбросе крови из спазмированного артериального русла в расширенные капилляры кожи, осуществляемом благодаря раскрытию артериоло-венозных анастомозов. Несомненно, в основе перераспределения кровотока в поврежденной стопе лежат разнонаправленные изменения тонуса резистивных со-сУДов кожи, с одной стороны, и подлежащих тканей (мышц, связок) - с другой. Наличие такой зависимости в развитии нарушений периферической гемодинамики в области стопы
делает понятным обнаружение очагов некроза мышц и связок под визуально неповрежденной кожей и дает возможность оценивать состояние кровотока подлежащих тканей, ориентируясь исключительно на термографические либо термометрические показатели в зависимости от оснащенности лечебного учреждения необходимой для проведения указанных исследований аппаратуры. Суждение о существе нарушений циркуляции на основании косвенных данных облегчает диагностику ишемических состояний тканей поврежденной стопы, поскольку в этих случаях отпадает необходимость в использовании более сложных методов исследования и дорогостоящей аппаратуры, которая имеется далеко не во всех лечебных учреждениях.

^ 1.4. Иннервация стопы

Иннервация стопы осуществляется наиболее длинными ветвями поясничного и крестцового сплетений. В иннервации тыла стопы принимают участие подкожный нерв, иннерви-рующий медиальный край стопы; латеральный тыльный кожный нерв, ветви поверхностного малоберцового нерва - медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы, а также конечная ветвь глубокого малоберцового нерва. На подошвенной стороне стопы кожа и мышцы иннервируются медиальным и латеральным подошвенными нервами, являющимися конечными ветвями большеберцового нерва. При переломах костей стопы веточки от этих нервов нередко вовлекаются в рубцовую ткань, что вызывает боли при ходьбе, особенно при неправильно сросшихся переломах.

^ 1.5. Функция и биомеханика стопы

В норме стопе присущи три основные функции: рессорная, балансировочная и толчковая. Рессорная функция представляет собой способность стопы к упругому распластыванию под действием резко изменяющихся вертикальных нагрузок. Балансировочная функция проявляется в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе. Она обеспечивается дозированной боковой подвижностью стопы. Толчковая функция - это способность стопы сообщать ускорение общему центру массы тела при локомоции. Толчковая функция проявляется в осуществлении заднего и переднего толчков.

При разных видах движения, сопровождающихся ускорением, торможением или поворотом, возникают силы смещения, которые выдерживаются кожей, подкожной жировой клетчаткой, соединительнотканными перегородками. В области пятки и плюснефаланговых суставов ориентация коллагеновых тяжей находится в строгом соответствии с направлением сил, действующих на стопу. Кожа в этих местах отличается значительной плотностью, повышением динамической вязкости, близостью к подлежащим костям и их взаимной фиксацией.

Кожа стопы обильно снабжена болевыми рецепторами, и их количество на подошвенной поверхности такое же, как и на ладонях рук. Человек при стоянии и ходьбе через стопу взаимодействует с внешней средой, а информация от расположенных в стопе проприорецепторов является наиболее тонкой и дифференцированной. Сводчатое строение стопы создает предпосылку к тому, что изменение нагрузки вызывает возмущение в большом количестве суставов стопы. Всего в стопе имеется 20 суставов, которые обладают 24 степенями подвижности. Во время ходьбы стопа способна активно «отслеживать» неровности рельефа опорной поверхности для сохранения постоянства реакций опоры. Эти процессы реагирования имеют высокую скорость и обеспечиваются через афферент-но-эфферентные нервные связи за счет активных функций мышц голени и стопы.

Постоянный контакт одной либо двух стоп с опорной поверхностью является характерной особенностью ходьбы. Ходьбе присуще чередование двух периодов: 1) периода опоры, при котором стопа соприкасается с опорой, и 2) периода переноса, когда свободная нога выносится вперед, т.е. делает очередной шаг. Во время периода опоры происходит перекат стопы, при котором наблюдается процесс отталкивания от опоры и движения тела вперед. Стопа взаимодействует с опорой в трех направлениях: вертикальном, продольном и поперечном. На вертикальную составляющую приходится 90 % величины опорной реакции.

В стопе различают продольный и поперечный своды. Продольный свод подразделяют на внутреннюю и наружную части (внутренний и наружный своды). Внутренняя часть продольного свода образована таранной, ладьевидной, тремя клиновидными костями и тремя плюсневыми костями. Эта часть свода выше, чем наружная. Наружная часть продольного свода стопы образована пяточной, кубовидной и двумя плюсневыми костями - IV и V. Внутренняя часть свода стопы в основном выполняет рессорную функцию, а наружная - опорную.

Наличие переднего поперечного свода до последнего времени признавали, основываясь на косвенных признаках. Ь настоящее время известен способ прямой рентгеногра-108» переднего поперечного свода стопы [Мительман Н.Ю., уб8 ], объективно подтверждающий его наличие на всех стопах.